调高急诊报销尺度 真能削减医保用度支出吗?

   为削减医保开支,美国结合健康保险公司(UnitedHealthcare,UHC)自7月起将更改急诊报销的尺度,即只有被认定为告急环境的急诊才能从UHC取得医保报销。

 

  动静一出,引发了很年夜颤动。截至今朝,因为遭到多位医学专家和一些机构的否决,此中包罗美国急诊医师学院(American College of Emergency Physicians,ACEP),该策略的正式实行已延期。

 

  那末,UHC为何要更改急诊报销的尺度?缘由在于节制医保用度的支出。愈来愈?拥堵?的病院急诊,让贸易保险公司所要支出的用度也愈来愈多。

 

  但争议点在于,还没有足够证据表白,来急诊科救治的患者有几多是?不急?的。另外,削减急诊就诊是不是就可以下降医保用度支出,也是未知数。

 

  北京年夜学人平易近病院急诊科主任、主任医师朱继红告知健康界,急诊科?拥堵?的背后有良多身分,?不急?的患者只是一小部门缘由。

 

  医保一刀切,不急不报销

 

  UHC发布的这份通知布告传播鼓吹自2021年7月1日起,它将利用Optum急诊报销阐发东西(Optum Emergency Department Claim Analyzer,以下简称EDC阐发东西)来鉴定某一次急诊救治是不是确切属于告急事务。若鉴定为非告急,此次救治的报销金额将受限,乃至可能落空报销资历。

 

  据领会,颠末此次调剂,UHC急诊评估包括了多个评判尺度,包罗患者的首要病因、诊疗办事的强度、患者的并发症和外部身分等。若是被保险人的环境合适联邦当局划定的?谨慎的外行尺度?(Prudent Layperson Standard,即法定尺度),但经UHC评估为非告急,被保险人可以提交一份证实。谨慎的外行尺度要求保险公司在评估是不是合适急诊报销时,需根据患者的症状,而不是诊断成果。

 

  这一新策略将合用于贸易医保中的急诊全额报销,笼盖全美多州,且合用地域估计进一步扩年夜。

 

  据UHC2019年的一份查询拜访陈述,在贸易医保中,2/3的急诊救治是可以免的。很多急诊患者的病情经由过程低级保健便可取得改良,如支气管炎、流感、恶心吐逆和链球菌性咽炎。

 

  对病院而言,若患者选择急诊,而不是告急护理机构或大夫诊所,那末治愈一位患者的本钱会年夜年夜增添。在急诊室医治低级保健便可治愈的疾病,其均匀本钱为2032美元(约合人平易近币13151元),相当于大夫诊所医治本钱的12倍。若削减过度利用急诊的这部门资金耗损,UHC每一年可省下320亿美元(约合人平易近币2071亿元)。

 

  可是,ACEP主席迈克·罗森伯格(Mark Rosenberg)对UHC的做法明白暗示否决,他以为,UHC这么做,是?但愿患者来就诊之前就对潜伏的告急环境进行自我诊断,一旦诊断掉误就对患者实行经济赏罚。?

 

  曩昔一年,人们因担忧传染新冠病毒,已削减了就诊。罗森伯格说道,经验表白,?患者回避诊疗可能带来粉碎性影响,包罗病情恶化,乃至灭亡。就在疫情逐步得以节制,我们尽力让更多人接种新冠疫苗之际,这项新策略将使数百万人对追求医疗办事发生惊骇。?

 

  ACEP以为,这是一个?危险的决议?,是一种?打单战术?,?UHC的新策略直接违背了联邦划定的『谨慎的外行尺度』。?

 

  急诊真的?不急?吗?

 

  ACEP弥补道,事实上很少有急诊是?不急?的。该组织暗示,谨慎的外行尺度是有其存在的来由的——就症状而言,告急和非告急疾病的堆叠率高达90%,即使是大夫也没法在还没有进行周全查抄的环境下判定一位患者是不是需要告急医治。

 

  对ACEP关于急诊的观点,朱继红也深表附和,?急诊可以说有尺度,但又没有尺度。例如,大师可能感觉头疼不是年夜事,但对患者而言,他很疾苦。那末,这算不算急诊??急诊是症状学,来的患者都是?我肉痛?、?我背痛?,急诊大夫不克不及以为他的不舒畅是假的,是没病。固然患致命疾病的几率不高,但也不克不及判定不会产生。

 

  正如前文所说,急诊急与否不是国内急诊过载的首要缘由,急诊滞留才是关头。?实在,来的患者多不是题目,题目在于床位少。患者来的时辰是‘急’的,但『不急』的时辰却走不了,占用了一部门医疗资本。?

 

  在朱继红看来,国内病院急诊过载的缘由有良多:

 

  一,急诊科是分级的。他举例说,对来急诊科就诊的创伤患者,良多病院都没法完成救治使命,但人平易近病院可以,由于病院有国度创伤医学中间。恰是这一缘由,致使良多患者集中在年夜病院的急诊科。

 

  ?就每家病院的能力和拿手,国度医疗行政部分给出了相干信息。所以急诊科并非尽对的资本匮乏,而是大师比力信赖更好的急诊科,?他说道,?这个题目在其他学科中也一样存在。?

 

  二,学科成长细化对急诊发生影响。上世纪90年月起头,专科越发细化,呈现了三级学科、四级学科乃至专病学科,三级病院今朝已没有综合科室,带来的直接影响是,?大夫的专业常识加深了,常识面变窄了。跟之前比拟,专科大夫对本专业疾病之外的领会有所弱化。?

 

  可以必定的是,如许的学科成长有助于专病的深切研究,包罗诊断和医治。但在实际场景中,有些患者的病情未经诊断,或处于未分化状况,或分化已完成,但有良多并发症,这部门患者没有可以往的科室,就只能留在急诊。

 

  朱继红坦言,?在没有明白的疾病之前,在没有明白的专业标的目的之前,专科是不会收的。?

 

  三,老龄化题目愈发严重。老年人身上凡是不止一处疾病,可能同时得了心肌梗死、脑梗和糖尿病,有时再陪伴肾脏题目,这类环境下,很难说清应当往哪一个专科。

 

  朱继红说道,?特别是在年夜病院,真实的老年医学科是在急诊。老年医学科现实上首要收治老年慢病患者,而在急诊病房和留不雅室,有良多都是老年人,乃至是超高龄患者。?

 

  四,在北京,急诊留不雅享有住院医保报销待遇。没有了7天的限制,住院患者更愿意来到急诊。

 

  五,养老政策的影响。急诊的床位之所以这么严重,是由于良多患者来的时辰是?急?的,但?不急?的时辰,走不了或不肯意走。

 

  现现在,良多老年患者的家庭都是独生后代,家庭关照的经济和人力本钱均没法承担。若送往社会养老机构,家人也有良多挂念,包罗床位不敷,用度高,担忧关照职员不敷专业等。另外一方面,每一年住院医保报销的金额也在上升,从30万元到50万元,特别是对一些特定疾病,报销的比例和金额更高。对患者及其家眷而言,留在急诊是最好的选择。

 

  但对急诊科而言,这部门患者相当于占用了急诊资本,这才是致使急诊“拥堵”的首要缘由,?『不急』的患者会有一些,但他们只是开个处方、做个化验……占用的医疗资本比力少,不会占用急救的资本,对真实的急救影响不年夜。急诊的进口是松的,出口是严的,急诊滞留才是严重的题目。?朱继红说道。

 

  将来的急诊

 

  要想解决急诊过载,可以从两方面进手,一是急诊前,即下降急诊救治量,二是急诊后,即拓展更多床位。

 

  UHC的做法属于前者,这也是它此次备受诟病的缘由。健康界领会到,一样是为了下降急诊救治量,UHC是为被保险人限制报销规模,而其他保险公司则是利用基于价值的护理模式(value-based care models),从而削减急诊和住院患者。

 

  例如,美国保险公司哈门那(Humana)在联邦医保上风打算(Medicare Advantage plans)中利用了价值护理模式,从而下降了疫情之前的急诊住院率。价值护理包括良多方面,如预防性筛查、跟护理团队调和和慢病的有用办理等,可以或许有用下降急诊量。

 

  针对国内的环境,急诊后的解决方案是重中之重。对此,朱继红给出了2条建议,?向内优化流程,向外寻觅辅佐。?向内需操纵好专科和急诊的留不雅病房,增强诊断,完美查抄和医治,把可以或许送往专科的患者尽量送往专科。向外则需操纵好医联体,将短时间内不克不及出院,不克不及回家的患者进行分流。

 

  朱继红以北京为例,北京良多二级病院已完成了转型,成为?康复病院?或?中西医连系病院?,床位的操纵率也很是高,如许他们对收治急诊患者的意愿就降落了。

 

  是以,像北京协和病院、中日友爱病院、北京友情病院等着名年夜病院选择跟医疗资本充沛但病源不足的医疗机构成立慎密的合作关系——年夜病院将大夫或办理职员深度地迁进合作医疗机构中往。

 

  ?这么做首要是为了成立患者对合作医疗机构的信赖感,让他们愿意往那边看病。?

 

  以上所说年夜病院与合作医疗机构的结合体情势遭到法令庇护,经济上也可实现互惠互利,但具体实行起来还存在一些坚苦。朱继红展望,鉴于患者、三级病院和合作医疗机构都能从中获益,这应当是将来可以尽力的一个标的目的。

 

  对UHC这类从医保进手,来减缓急诊过载的做法,他暗示,美国的环境跟国内分歧。在美国,急诊是?先治病,后付账?,是以付不起医疗用度的患者更轻易往急诊,急诊对他们而言相当因而?免费?的。

 

  而针对国内急诊面对的?滞留?题目,从医保进手确切是一个可行的方式。事实上,国内的医疗情况对大夫其实不友爱,面临?不肯意走?的患者,其实没法子的环境下,只能由大夫出头具名,有时乃至需要诉诸法令手段,费时又吃力。

 

  若由医保划定,从拿到出院证实的那一天起,医保不再报销住院用度,结果应当是吹糠见米的。

 

  ?这实际上是个很好的事,固然可能会侵害患者的小我好处,但不会侵害他的健康好处,乃至还会改良更多人的健康好处。?朱继红说道。

 

  参考资料:

 

  1. Healthcare Dive:Hospital lobby urges UnitedHealthcare to reverse 'dangerous' ER policy

 

  2. American College of Emergency Physician:Prudent Layperson Standard

 

  3. Health Leaders Media:Emergency physicians call UnitedHealthcare’s ED denial policy ‘dangerous’

 

  4. Health Payer Intelligence:UHC Changes Emergency Department Claims evaluation Protocols